Formulario de Consentimiento para la Prueba de COVID-19: Department of Health

Información del Estudiante

Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Sexo

Grado

Nombre de la Escuela

Información del Padre, la Madre o el Tutor

Nombre del Padre, la Madre o el Tutor

Relación con el Estudiante

Dirección

Ciudad

Estado/Provincia

Código Postal

Teléfono del Padre, la Madre o el Tutor

Correo Electrónico del Padre, la Madre o el Tutor

Información del Seguro Principal

Estado del Seguro

Proveedor del Seguro

Tipo de Seguro

Nombre del Titular de la Póliza

Relación del Estudiante con el Titular de la Póliza

Número de Identificación de la Póliza

Número de Identificación del Titular

Nombres de los Dependientes en la Póliza

Información del Seguro Secundario

Proveedor del Seguro

Tipo de Seguro

Nombre del Titular de la Póliza

Relación con el Titular de la Póliza Secundaria

Número de Identificación de la Póliza

Número de Identificación del Titular

Nombres de los Dependientes en la Póliza

Autorización para la Prueba

Al marcar la casilla a continuación, yo, [Nombre de Padre o Tutor], autorizo a los proveedores de atención médica afiliados con las escuelas públicas de Rhode Island (incluido el personal de enfermería y los maestros enfermeros de las escuelas, los médicos y otros participantes y agentes médicos) a que le realicen una prueba a mi hijo o a la persona bajo mi responsabilidad legal en relación con la COVID-19 si se determina que es adecuado realizar dicha prueba. Entiendo que esta prueba podría requerirse varias veces durante el año escolar 2020-2021. Me comunicaré con el personal de enfermería de la escuela para revocar esta autorización si deseo que se interrumpa la actividad de pruebas. Al firmar este formulario, declaro que tengo la autoridad y el poder legal necesarios para tomar las decisiones que estoy tomando en este formulario por el estudiante antes mencionado y en su nombre.

Doy mi Consentimiento

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